Îngrijirea paliativă în spitalele din Republica Moldova. Raport Ombudsman: Fondatorii spitalelor nu contribuie în niciun mod la dezvoltarea acestor tipuri de servicii
Irina Papuc
05 iulie, 2021, 17:55
Vizualizări: 3247
Îngrijirea paliativă este definită de OMS ca fiind o abordare de îmbunătățire a calității vieții pacienților și familiilor acestora, care face față problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor probleme fizice, psihosociale și spirituale.
În anul 2014 Republica Moldova și-a asumat responsabilitatea să implementeze prevederile Rezoluției Adunării Generale pentru Sănătate „Consolidarea îngrijirilor paliative, ca o componentă a tratamentelor integrate pe parcursul vieții”. Însă numai după 2 ani, autoritățile au alocat anual sume tot mai mici pentru acoperirea costurilor per zi/pat.
În aceeași ordine de idei, directorii de spitale cred că fondatorii spitalelor - în marea lor majoritate fiind vorba de autoritățile publice locale - nu contribuie în niciun mod la dezvoltarea serviciilor serviciilor de îngrijiri paliative, așa cum se menționează în raportul Avocatului Poporului cu privire la implementarea de către Republica Moldova a prevederilor Rezoluției menționate.
În raport este descrisă situația îngrijirilor paliative la nivelul spitalelor din țară. Pentru a obține o imagine cât mai amplă au fost aplicate două instrumente de colectare a datelor: completarea unei grile-chestionar de către managerii tuturor instituțiilor spitalicești raionale și observarea directă prin vizite aleatorii în teritoriu cu interviuri individuale cu unii manageri de spitale.
Cum este asigurată îngrijirea paliativă în spitalele raionale
Astfel, la nivelul spitalelor raionale s-a constatat că în opt instituții spitalicești raionale din țară nu a fost identificată nicio secție de îngrijiri paliative separată. „Forma de organizare a serviciilor de îngrijiri paliative în spitalele raionale este amplasarea paturilor de îngrijiri paliative în cadrul secțiilor de boli cronice, îngrijiri paliative și geriatrie, în număr de la 1 până la 10 paturi. În 3 spitale raionale aceste paturi sunt amplasate paralel și în alte secții, iar un spital ne-a raportat că are așa paturi doar în alte secții. Într-o instituție spitalicească am observant 2 saloane cu inscripții „Asistență paliativă”, fapt ce este o practică stigmatizantă și o încălcare a confidențialității pacientului.
Separarea pacienților-beneficiari de îngrijiri paliative de pacienții cronici se face prin acordarea saloanelor libere. Un medic din secție a explicat: „Ne străduim pur omenește să punem bolnavul într-un salon aparte”, arată autorii raportului.
Potrivit raportului, în unele instituții medicale din raioane responsabilii au invocate că nu au nevoie de multe paturi, deoarece pacienții nu doresc să se interneze și preferă îngrijirile la domiciliu, lângă rude și familie. „Într-o instituție managerul a comunicat că au redus numărul paturilor pentru îngrijiri paliative de la 10 la 3, deoarece nu erau solicitări. Alți manageri au invocat că medicii de familie ezită să refere pacienții în spital. În același timp, în unele instituții a fost remarcată suprasolicitarea serviciilor de îngrijiri paliative. În asemena cazuri, conform spuselor unui șef de secție: „dacă este rând la cronici, atunci pacienții paliativi au prioritate la spitalizare”.
În ceea ce privește amplasarea paturilor de îngrijiri paliative împreună cu paturile pentru pacienții cronici și geriatrie, opiniile managerilor implicați în studiu s-au divizat. Unii manageri consideră că „Sunt suficiente pe deplin 7-8 paturi pentru îngrijiri paliative amplasate în cadrul secțiilor de îngrijiri cronice” și că „Specialiștii din asistența pacienților cronici sunt suficienți pentru a acorda îngrijire pacientului aflat în paliație”. În același timp, mulți manageri consideră că: „Este necesar de a deschide o secţie specializată de îngrijiri paliative”; „Pacienții la îngrijiri paliative sunt muribunzi, ei deseori necesită îngrijire specială, iar comasarea cu pacienții cronici duce la depresie”; „Într-o secție specializată serviciul ar fi mult mai calitativ”.
„Datele acumulate din grila aplicată ne-au arătat că utilizarea paturilor de îngrijiri paliative din instituțiile spitalicești raionale a fost estimată de către manageri după cum urmează: sunt suprasolicitate, fiind o listă lungă de așteptare (24%); solicitate insuficient (50%) și utilizate suficient (26%)”, explică autorii raportului.
De asemenea, se mai constată că saloanele prevăzute pentru îngrijiri paliative, de regulă, sunt mici și nu sunt adaptate specificului îngrijirilor unui pacient terminal. Numărul de paturi într-un „salon paliativ” variază în mediu între 2-4 paturi.
„La general secțiile nu sunt dotate cu paturi funcționale/reglabile conform standardului cu accesoriile prevăzute (somieră din 3 bucăți, mecanism hidraulic și comandă electrică). Mai mult ca atât, paturile nu au saltele ce previn apariția escarelor, cu suprafața lavabilă. În majoritatea saloanelor vizitate nu existau paravane despărțitoare, noptiere pentru fiecare pat, măsuțe mobile pentru fiecare pat, fotolii medicinale lavabile, dulapuri pentru obiectele personale ale pacienților, chiuvete. Majoritatea secțiilor vizitate nu sunt dotate cu un grup sanitar propriu și nu sunt adaptate necesităților pacienților astfel încât să le permită accesul facil în grupurile sanitare, inclusiv pentru pacienții în scaune cu rotile. În nici o instituție medicală vizitată nu au fost observate sisteme de alertă sonoră și vizuală instalate în saloane, pentru a permite apelarea personalului de către pacienți. De asemenea nu toate secțiile sunt dotate cu echipamente medicale relevante îngrijirilor paliative (ex.: infuzomate)”, se concluzionează în raport.
Doar într-o instituție medico-sanitară publică de nivel raional există o echipă mobilă specializată în îngrijiri paliative (Cahul), aceasta fiind formată din personal propriu. Aceasta este organizată și finanțată la moment din sursele ONG Hospices of Hope, cu intenția de a trece ulterior la contractare de la CNAM.
Autorii raportului spun că din discuțiile realizate cu managerii spitalelor au observat o rezistență la ideea organizării serviciilor paliative de ambulator și al echipei mobile. Mulți manageri consideră că astfel de servicii nu sunt necesare la nivel de raion: „La moment, serviciul de îngrijiri paliative nu necesită organizarea unui ambulator.”; „Nu este necesitate în așa ambulatoriu.”; „Echipele mobile nu pot acoperi cele mai extremale situații de ajutor paliativ”. Majoritatea sunt de părerea că aceste servicii ar trebui orientate în responsabilitatea asistenței medicale primare: „Un asemenea ambulatoriu ar fi de real folos în cadrul medicinii primare.”; „În condiții de ambulator asistența paliativă trebuie să fie asigurată de medicul de familie.”, „Cred că echipe mobile specializate ar fi necesare în cadrul medicinii primare”. O mare parte dintre manageri recunosc lacune în posibilitățile de organizare a acestor servicii la un nivel adecvat din cauza „Lipsei de spațiu, lipsei de specialiști instruiți pentru îngrijiri paliative.”, „Achitarea serviciilor – echipe mobile specializate – nu acoperă cheltuielile – benzina, mașina, șofer; trebuie echipe bine pregătite, gata 24/24 ore să acorde asistență”.
„Această atitudine negativă din partea managerilor cu referire la organizarea serviciilor de asistență/îngrijire paliativă ne indică deficiențe în perceperea adecvată a organizării acestui serviciu, rolului fiecărui actor, precum și lacune serioase în instruirea și informarea managerilor în domeniul managementului îngrijirilor paliative conform recomandărilor internaționale și naționale”.
Calitatea îngrijirilor paliative în spitalele raionale
Fiind rugați să dea o apreciere calității serviciului de îngrijiri paliative din cadrul spitalului condus, 22 de manageri (60%) au afirmat că acesta corespunde necesităților și este conform standardelor în vigoare; nu corespunde standardelor și necesităților populației – consideră 12 respondenți (40%), dintre care 3 persoane (8%) au avut și alte opinii (nu corespunde finanțării contractate).
Unul dintre principiile de bază al îngrijirilor paliative este abordarea holistică a pacientului. Astfel, consilierea psihologică, suportul spiritual, sunt momente esențiale în îngrijirea specifică a acestor pacienți. „Din studiul realizat am identificat că în mai mult de jumătate (59%) dintre instituțiile medicale spitalicești raionale lipsește specialistul psiholog; practic, într-o treime dintre instituții (35%) există un psiholog angajat, dar care nu are formare în asistență paliativă; și doar în 2 instituții (6%) activează un specialist psiholog cu formare specială în asistență paliativă, care oferă nemijlocit consiliere pacientului și familiei acestuia”, menționează autorii raportului.
Cu referire la gradul de acoperire cu medicamente și consumabile necesare pentru prestarea serviciilor de îngrijiri paliative, a fost determinată o acoperire satisfăcătoare în 74% de cazuri, pe când în 26% cazuri este remarcată o acoperire parțială cu medicamente și consumabile (9 instituții). „Personalul din secțiile cu paturi palitaive ne-a confirmat faptul că există o asigurare suficientă cu opioide. Totuși nu am putut identifica nici un spital de nivel raional care să aibă în stoc opioide în pastile. Medicii lucrează doar cu formă injectabilă a opioidelor. La întrebarea noastră cu referire la refuzul de a lucra cu forma tabletară, nu am putut primi careva exlicații clare, motivul fiind invocat precum că „Așa s-au deprins...”sau că „Nu cunosc că pot avea și forme tabletare a opioizilor”.”, se menționează în raport.
În cadrul discuțiilor din spitale, specialiștii au aflat și despre barierele în organizarea serviciului de îngrijiri paliative la nivelul spitalelor raionale. Astfel, cele mai mari bariere țin de lipsa personalului calificat (62), lipsa spațiului necesar (52) și finanțarea neadecvată (32). Au mai fost menționate lipsa colaborării cu AMP (18) și lipsa medicamentelor și consumabilelor (18). „Trebuie de menționat că aceste bariere ne-au fost enumerate și în cadrul discuțiilor realizate cu managerii sau personalul secțiilor unde sunt oferite îngrijirile paliative. Un medic ne-a relatat cu regret că: „În prezent nu există conlucrare adecvată la nivel de raion pentru asigurarea continuității acordării serviciilor de îngrijiri paliative calitative pentru pacienții din teritoriu și celor externați din spital, fapt ce influențează grav calitatea asistenței acestor pacienți.”
Asistența Paliativă în Spitalul Clinic Municipal nr.4 din Chișinău
Spitalul Clinic Municipal nr.4 din Chișinău este unica instituție medico-sanitară spitalicească din țară, care dispune de o secție separată pentru îngrijiri paliative. Echipa OAP a realizat o vizită în aceasta instituție, în al cărei cadru a fost constatat că edificiul instituției este foarte vechi și este considerat „monument istoric”. Infrastructura spitalului nu corespunde standardelor actuale de organizare a unei instituții spitalicești pentru persoane cu necesități speciale, cum sunt cele care necesită îngrijiri paliative. „Condițiile din secție sunt absolut neadaptate pentru pacienți în îngrijiri paliative. Secția pentru îngrijiri paliative este amplasată într-un bloc separat cu două nivele, însă nu dispune de elevator pentru mobilizarea pacienților și nu este adaptată necesităților de mobilitate a acestora, fapt ce îngreunează activitatea personalului medical. Deși există cameră de baie și scaun adaptabil pentru pacienți, din observațiile de la fața locului am concluzionat că aceasta nu este utilizată conform destinației sau se utilizează rar. Potrivit afirmațiilor personalului din cadrul instituției pe timp de vară pentru igiena pacientului, de regulă, se utilizează șervețele umede de unică folosință”, arată raportul Avocatului Poporului.
De asemenea, a fost constată lipsa spațiului pentru spălarea, dezinfectarea, uscarea și depozitarea urinarelor. „Veceul la fel nu corespunde necesităților acestor categorii de pacienți. Odăile nu au sistem de ventilare și în interior persistă un miros greu de suportat. Secția are capacitatea de 30 paturi, care din spusele responsabililor „sunt mereu ocupate”. La momentul vizitei erau internați 32 pacienți. Fluxul anual este de circa 600 de pacienți. Numărul de paturi în saloane variază între 4-7 paturi. Lipsesc paravanele despărțitoare între paturi. Pacienții în stări terminale, aflându-se în situații delicate saujenante, sunt expuși unor situații umilitoare, fără a dispune de condiții elementare de respect al demnității și intimității persoanei. Din cauza supraaglomerării saloanelor, pacienții sunt nevoiți să suporte strigătele/gemetele de durere ale altor pacienți din același salon”, se menționează în raport.
Din descrierea situației de la Spitalul Clinic Municipal nr.4 din Chișinău mai rezultă că majoritatea paturilor nu corespund standardelor, doar câteva din ele au mecanisme electrice de mobilitate. Însă și acestea nu sunt conectate la electricitate, din insufiență de prize în salon. „Lipsesc saltele speciale pentru prevenirea apariției escarelor. Lipsesc infuzomatele per pat/pacient, precum și sistemele de alimentare cu oxigen la fiecare pat. Conform managerului instituției, în secție sunt internați pacienți cu boli cronice (cancer, insuficiență cardiacă, fracturi ale sistemului osos etc.)”, mai enumeră autorii raportului.
Specialiștii mai explică faptul că beneficiari ai spitalului sunt pacienți de pe tot teritoriul țării, referiți de către specialistul de profil de la locul de trai. De regulă, există o listă de așteptare pentru internare, care depinde în mare parte de externarea bolnavilor. Îngrijirile paliative sunt acordate doar pe termen de 30 zile per pacient pe an la costul contractat de CNAM. La expirarea termenului de 30 zile, dacă persoana mai necesită îngrijiri paliative, din spusele managerului „se oferă asistența contra plată, în sumă de 343 lei zi/pat”.
În cadrul secției pentru îngrijiri paliative din cadrul spitalului activează trei medici cu experiență de muncă, însă fără specializare în paliație. Doar un singur medic a avut instruire în cadrul unui program specializat. Din numărul necesar de cinci asistente medicale activează doar trei și trei infirmiere. Asistentele medicale au beneficiat de instruiri în domeniul îngrijirilor paliative la Brașov, Romania.
Raportul mai arată că în instituție lipsesc psihologul și brancardierii, iar managementul durerii se face de către medicul din instituție de profil reanimatolog-anesteziolog. „Opioide au doar în formă injectabilă, explicația primită fiind că „medicii sunt obișnuiți să lucreze doar cu injecții”. Nu se fac solicitări pentru opioide în pastile. Achizițiile se fac prin CAPCS. Conform afirmațiilor, spitalul alege formele de opioide din lista propusă de către CAPCS. Este atestată insuficiența acută de consumabile/stome. „Se cerșește de la Hospices of Hope. Cele oferite de Institutul Oncologic sunt insuficiente sau nu corespund”, ne-a spus un medic din secție”, a mai aflat instituția Ombudsmanului.
De asemenea, planificarea de consumabile și dispozitive se prezintă către CAPCS, care le procură centralizat. Dispozitivele medicale sunt insuficiente, iar cele existente nu sunt adaptate cerințelor în îngrijiri paliative. Managerul instituției a explicat situația: „Aparatul de ultrasonografie datează din 2005, iar un aparat Roentghen lipseșete, serviciul fiind externalizat”.
Nici cameră frigorifică specială amenajată pentru păstrarea provizorie a cadavrelor nu există. Mai mult ca atât, persoanele decedate sunt scoase pe ușa centrală a spitalului în văzul pacienților și al rudelor acestora/vizitatorilor.
Echipa care a realizat raportul a mai constatat lipsa unei baze de date a pacienților, dezagregată pe categorii de boli, evoluția acestora la fiecare etapă de tratament, inclusiv pe vârstă și sex. Potrivit administrației Spitalului, instituția a fost supusă procedurii de acreditare în anul 2018, care a fost condiționată din cauza anumitor neconformități.
Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.
Publicate în aceeași zi
25 aprilie, 2018, 12:28
Cele mai citite
Ce îi deranjează cel mai mult pe moldoveni atunci când caută ...
09 noiembrie, 2023, 11:59
Salariu mare și un loc de muncă aproape de casă. Ce-și mai d ...
13 decembrie, 2023, 16:20
EDITORIAL VIDEO. Mita în spitale: dacă este mulțumire, de ce ...
25 octombrie, 2023, 11:22
„Au scos-o moartă...Capul copilului ieșea și se ducea înapoi ...
27 decembrie, 2023, 18:32
„Felul în care îmi vorbesc medicii de la Anenii Noi, mă fac ...
22 noiembrie, 2023, 10:22
Cele mai actuale
Vox Populi
Cât timp așteptați o consultație la un medic specialist?
O zi4,42 %