Totul despre vaccinul AstraZeneca: cât de eficient este, inclusiv în cazul noilor tulpini. Recomandări de vaccinare și interdicții temporare
Irina Papuc
17 februarie, 2021, 10:01
Vizualizări: 4113
Aceste orientări intermediare au fost elaborate pe baza recomandărilor emise de Grupul consultativ strategic de experți în imunizare (SAGE) al OMS în cadrul reuniunii sale extraordinare din 8 februarie 2021.
Scop general și strategie pentru utilizarea vaccinului AZD1222 împotriva COVID-19
Pandemia COVID-19 a provocat rate de morbiditate și mortalitate semnificative în întreaga lume, precum și perturbări sociale, educaționale și economice majore. Există o nevoie globală urgentă de a dezvolta vaccinuri eficiente și sigure și de a le face disponibile la scară largă și în mod echitabil în toate țările.
Vaccinul AZD1222 împotriva COVID-19 are o eficacitate de 63,09% împotriva infecției SARS-CoV-2 simptomatic, după cum se arată în analiza primară a datelor, indiferent de intervalul de interdoză, de la participanții la studiu din Regatul Unit, Brazilia și Africa de Sud, care au primit 2 doze standard. Eficacitatea vaccinului a avut tendința de a fi mai mare atunci când intervalul dintre doze a fost mai mare. Aceasta, împreună cu constatarea unor niveluri mai mari de anticorpi cu un interval crescut de interdoză, susține concluzia că intervale mai mari în intervalul de 4-12 săptămâni sunt asociate cu o eficacitate mai mare a vaccinului.
Nicio persoană vaccinată nu a fost internată în spital după 22 de zile după administrarea dozei 1, comparativ cu 14 persoane nevaccinate care au fost spitalizate cu COVID-19 în același interval de timp. La momentul analizei, timpul mediu de urmărire după a doua doză a fost de 80 de zile. Date mai detaliate despre eficacitatea și siguranța acestui vaccin pot fi găsite în documentul de bază privind vaccinul AZD1222 împotriva COVID-19 elaborat de Universitatea Oxford și AstraZeneca.
Datele examinate de OMS susțin concluzia că beneficiile cunoscute și potențiale ale AZD1222 depășesc riscurile cunoscute și potențiale. Întrucât nu va fi disponibil imediat un număr suficient de vaccinuri pentru a imuniza pe toți cei care ar putea beneficia de acesta, țărilor li se recomandă să utilizeze Foaia de parcurs pentru prioritizarea OMS și Cadrul de valori al OMS ca îndrumare pentru prioritizarea grupurilor țintă. Pentru situațiile când aprovizionarea cu vaccinuri este foarte limitată, în mediile cu transmitere comunitară, Foaia de parcurs recomandă să se acorde prioritate inițial lucrătorilor din domeniul sănătății și persoanelor în vârstă cu și fără comorbidități. Protejarea lucrătorilor din domeniul sănătății are un scop triplu: (i) protejarea lucrătorilor din domeniul sănătății; (ii) protejarea serviciilor esențiale critice în timpul pandemiei COVID-19; și (iii) pentru a preveni transmiterea ulterioară către persoanele vulnerabile.
Protejarea persoanelor în vârstă va avea cel mai mare impact asupra sănătății publice în ceea ce privește reducerea numărului de decese. Pe măsură ce devin disponibile mai multe vaccinuri, ar trebui vaccinate grupurile prioritare suplimentare, luând în considerare datele epidemiologice naționale, caracteristicile specifice vaccinului, astfel cum sunt prezentate în informațiile despre produs aprobate de autoritățile de reglementare.
Utilizarea prevăzută
Persoanele cu vârsta peste 18 ani.
Administrare
Schema recomandată este de două doze (0,5 ml) administrate intramuscular în mușchiul deltoid. Conform etichetei produsului, a doua doză poate fi administrată la un interval de 4-12 săptămâni. În lumina observației că eficacitatea și imunogenitatea în două doze cresc la un interval mai mare de interdoză, OMS recomandă un interval de 8 până la 12 săptămâni între doze.
Dacă a doua doză este administrată din greșeală la mai puțin de 4 săptămâni după prima, doza nu trebuie repetată. Dacă administrarea celei de-a doua doze este întârziată din greșeală dincolo de 12 săptămâni, aceasta trebuie administrată cât mai curând posibil.
Se recomandă ca toate persoanele vaccinate să primească două doze.
Dozele de rapel
În prezent, nu există dovezi care să indice necesitatea unor doze suplimentare după ce o persoană a primit două doze. Nevoia de doze suplimentare, precum și calendarul de imunizare vor fi stabilite pe măsură ce se acumulează date suplimentare.
Interschimbabilitatea cu alte vaccinuri COVID-19
Nu sunt disponibile date privind interschimbabilitatea acestui vaccin cu alte vaccinuri COVID-19. În prezent este recomandat ca același produs să fie utilizat pentru ambele doze. Recomandările pot fi actualizate pe măsură ce sunt disponibile informații suplimentare cu privire la interschimbabilitate.
Administrarea concomitentă cu alte vaccinuri
Trebuie să existe un interval minim de 14 zile între administrarea acestui vaccin și orice alt vaccin împotriva altor afecțiuni. Această recomandare poate fi modificată pe măsură ce vor fi disponibile date privind administrarea concomitentă cu alte vaccinuri.
Contraindicații
Un istoric de anafilaxie la oricare component a vaccinului este o contraindicație a vaccinării. Oamenii care au o reacție anafilactică după prima doză a acestui vaccin nu trebuie să primească a doua doză din același vaccin.
Precauții
Nu au fost înregistrate reacții alergice severe sau anafilaxie cauzate de AZD1222 în contextul studiilor clinice. Cu toate acestea, ca pentru toate vaccinurile, AZD1222 trebuie administrat sub supraveghere medicală, cu tratamentul medical adecvat disponibil în caz de reacții alergice. Ca pentru orice alt vaccin, trebuie asigurată o perioadă de observare de 15 minute după vaccinare. Oricine are o boală febrilă acută (temperatura corpului peste 38,5 ° C) ar trebui să amâne vaccinarea până când este afebril. Cu toate acestea, prezența unei infecții minore, cum ar fi o răceală sau febră scăzută, nu ar trebui să întârzie vaccinarea.
Populații pentru care sunt disponibile date de susținere din imunogenitate și studii clinice
Persoane cu vârsta peste 65 de ani
Deoarece un număr relativ mic de participanți în vârstă de 65 de ani sau peste au fost recrutați în studiile clinice, au existat puține cazuri de COVID-19 fie în grupul de vaccin, fie în grupul de control din această categorie de vârstă și, astfel, intervalul de încredere în estimarea eficacității vaccinului este foarte larg.
Estimări mai precise ale eficacității pentru această grupă de vârstă sunt așteptate în curând, atât din studiile în curs de desfășurare, cât și din datele privind eficacitatea care vin din țările care utilizează acest vaccin. Răspunsurile imune induse de vaccin la persoanele în vârstă sunt bine documentate și asemănătoare cu cele din alte grupe de vârstă. Acest lucru sugerează că este probabil ca vaccinul să fie eficace la persoanele în vârstă. Datele studiilor indică faptul că vaccinul este sigur pentru această grupă de vârstă.
Riscul de boli severe și deces cauzat de COVID-19 crește brusc odată cu vârsta. Adulții mai în vârstă sunt identificați ca un grup prioritar în Foaia de parcurs de priorizare OMS. Această prioritizare este acceptată prin activitatea de modelare a impactului vaccinului, chiar și pentru eficacitatea vaccinului care este substanțial sub cea observată la adulții mai tineri. Luând în considerare totalitatea dovezilor disponibile, OMS recomandă vaccinul pentru utilizare la persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste.
Persoanele cu comorbidități
Anumite comorbidități cresc riscul de boală COVID-19 severă și de deces. Studiile clinice au demonstrat că vaccinul are profiluri de siguranță și eficacitate similare la persoanele cu diverse afecțiuni medicale subiacente, inclusiv cele care expun la un risc crescut de COVID-19 sever. Comorbiditățile studiate în studiile clinice au inclus: obezitate, boli cardiovasculare, boli respiratorii, diabet.
Vaccinarea este recomandată persoanelor cu comorbidități care cresc riscul de COVID-19 sever.
Populații pentru care există date limitate sau nu există din studiile clinice
Copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani
În prezent, nu există date privind eficacitatea sau siguranța pentru copii sau adolescenți cu vârsta sub 18 ani. Până când astfel de date nu sunt disponibile, vaccinarea persoanelor cu vârsta sub 18 ani nu este recomandată.
Femeile gravide
Femeile gravide prezintă un risc mai mare de COVID-19 sever în comparație cu femeile aflate la vârsta fertilă care nu sunt însărcinate. COVID-19 a fost asociat cu un risc crescut de naștere prematură. Datele disponibile privind vaccinarea AZD1222 a femeilor gravide sunt insuficiente pentru a evalua eficacitatea vaccinului sau riscurile asociate vaccinului în timpul sarcinii. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că AZD1222 este un vaccin care nu se replică.
Studiile de toxicitate asupra dezvoltării și reproducerii la animale (DART) sunt în curs de desfășurare. Constatările preliminare nu arată niciun indiciu de prejudiciu pentru dezvoltarea fătului.
În lunile următoare sunt planificate studii suplimentare la femeile însărcinate, inclusiv un substudiu de sarcină și un registru al sarcinii. Pe măsură ce datele din aceste studii devin disponibile, recomandările privind vaccinarea vor fi actualizate în consecinţă.
Între timp, femeile însărcinate ar trebui să primească AZD 1222 numai dacă beneficiul vaccinării pentru femeia gravidă depășește riscurile potențiale ale vaccinului, cum ar fi dacă sunt lucrători din domeniul sănătății cu risc crescut de expunere sau prezintă comorbidități care plasează persoana într-un grup cu risc crescut pentru COVID-19 sever.
Femeilor gravide ar trebuie să li se pună la dispoziție informații și, dacă este posibil, consiliere cu privire la lipsa datelor de siguranță. OMS nu recomandă testarea pentru sarcină înainte de vaccinare. OMS nu recomandă întârzierea sarcinii din cauza vaccinării.
Femeile care alăptează
Alăptarea oferă beneficii substanțiale pentru sănătate femeilor care alăptează și copiilor lor alăptați. Este de așteptat ca eficacitatea vaccinului să fie similară la femeile care alăptează, la fel ca în cazul altor adulți. Nu se știe dacă AZD1222 este excretat în laptele uman. Vaccinul AZD1222 este un vaccin care nu replică, este puțin probabil să prezinte un risc pentru copilul alăptat. Pe baza acestor considerații, o femeie care alăptează și care face parte dintr-un grup recomandat pentru vaccinare, de exemplu este lucrător din domeniul sănătății, ar trebui să primească un vaccin. OMS nu recomandă întreruperea alăptării după vaccinare.
Persoanele care trăiesc cu HIV
Persoanele care trăiesc cu virusul imunodeficienței umane (HIV) pot prezenta un risc mai mare de COVID-19 sever. Persoanele care trăiesc cu HIV nu au fost incluse în analizele primare ale studiilor și se așteaptă datele de siguranță în subgrupuri de subiecți HIV-pozitivi. Date despre administrarea vaccinului sunt în prezent insuficiente pentru a permite evaluarea eficacității sau siguranței vaccinului pentru persoanele care trăiesc cu HIV. Este posibil ca răspunsul imun la vaccin să fie redus, ceea ce poate reduce eficacitatea sa clinică.
Între timp, dat fiind faptul că vaccinul nu se replică, persoanele care trăiesc cu HIV și care fac parte dintr-un grup recomandat pentru vaccinare, ar trebui să se vaccineze. Persoanelor care au nevoie ar trebui să li se ofere consiliere individuală în privința raportului beneficii-riscuri. Nu este necesară testarea la infecția HIV înainte de administrarea vaccinului.
Persoanele imunocompromise
Persoanele imunocompromise prezintă un risc mai mare de COVID-19 sever. Datele disponibile sunt în prezent insuficiente pentru a evaluarea eficacitatea sau riscurile asociate vaccinului la persoanele grav imunodeprimate, inclusiv la cei care primesc terapie imunosupresoare. Este posibil ca răspunsul imun la vaccin să fie redus, ceea ce poate reduce eficacitatea sa clinică. Între timp, având în vedere că vaccinul nu se replică, persoanele imunocompromise care fac parte dintr-un grup recomandat pentru vaccinare, pot fi vaccinați. Persoanelor ar trebui să le fie furnizate informații și, acolo unde este posibil, consiliere cu privire la profilurile de siguranță, la eficacitate și la raportul risc-beneficiu.
Persoanele cu afecțiuni autoimune
Nu sunt disponibile în prezent date privind siguranța și eficacitatea AZD1222 la persoanele cu afecțiuni autoimune. Persoanele cu afecțiunile autoimune care fac parte dintr-un grup recomandat pentru vaccinare pot fi vaccinate.
Persoanele care au avut anterior infecție cu SARS-CoV-2
Vaccinarea poate fi oferită indiferent de antecedentele unei persoane de infecție cu SARS-CoV-2 simptomatică sau asimptomatică. Testarea serologică sau virală pentru infecția anterioară nu este recomandată în scopul luării deciziilor cu privire la vaccinare. Date disponibile din analizele combinate indică faptul că AZD1222 este sigur la persoanele cu dovezi ale unei infecții anterioare cu SARS-CoV-2.
În studii, participanții care au fost seropozitivi la momentul inițial, nivelurile de anticorpi au fost crescute după doza 1, dar fără a mai crește după doza 2. Protecția suplimentară pentru persoanele vaccinate infectate anterior nu este încă stabilită. Datele disponibile în prezent indică faptul că reinfecția în decurs de 6 luni după o infecție inițială este rară. Astfel, persoanele cu infecție SARS-CoV-2 confirmată prin PCR în precedentele 6 luni pot întârzia vaccinarea până aproape de sfârșitul acestei perioade. Când vor fi disponibile mai multe date despre durata imunității după infecția naturală, durata acestei perioade de timp poate fi revizuită.
Persoanele cu COVID-19 acut curent
Persoanele cu COVID-19 acut confirmat prin PCR, inclusiv cele care au COVID confirmat prin teste PCR între cele două doze, nu trebuie să fie vaccinate până se recuperează și îndeplinesc criteriile pentru întreruperea izolării.
Persoanele cu infecție SARS-CoV-2 confirmată prin PCR pot întârzia vaccinarea timp de 6 luni.
Persoanele care au primit anterior terapie pasivă cu anticorpi pentru COVID-19
În prezent, nu există date privind siguranța sau eficacitatea vaccinării la persoanele care au primit anticorpi monoclonali sau plasmă covalescentă ca parte a tratamentului COVID-19. Prin urmare, ca măsură de precauție, vaccinarea trebuie amânată cu cel puțin 90 de zile pentru a evita interferența tratamentului cu anticorpi cu răspunsurile imune induse de vaccin.
Unitățile speciale
Persoanelor din medii precum lagărele de refugiați și de detenție, din închisori și din alte zone cu densitate mare a populației, unde distanțarea fizică nu este posibilă, ar trebui să li se acorde prioritate pentru vaccinare, luând în considerare datele epidemiologice naționale, furnizarea de vaccin și alte considerații relevante.
Așa cum este menționat în Foaia de parcurs de priorizare a OMS, programele naționale ar trebui să acorde o atenție specială grupurilor care sunt afectate în mod disproporționat de COVID-19 sau care se confruntă cu inechități de sănătate ca urmare a inechităților sociale sau structurale. Astfel de grupuri ar trebui identificate și eliminate barierele în calea vaccinării, prin dezvoltarea de programe care să permită accesul echitabil la vaccinuri.
În perioada actuală de aprovizionare cu vaccin foarte limitată, vaccinarea preferențială a călătorilor internaționali ar afecta principiul de echitate. Din acest motiv și a lipsei de dovezi cu privire la faptul dacă vaccinarea reduce riscul de transmitere, OMS nu recomandă vaccinarea COVID-19 a călătorilor (cu excepția cazului în care aceștia fac parte, de asemenea, dintr-un grup cu risc ridicat sau în medii epidemiologice
identificate în Foaia de parcurs de priorizare a OMS). Odată cu creșterea ofertei de vaccin, aceste recomandări vor fi revizuite.
Tulpinile SARS-CoV-2
Virusul SARS-CoV-2 suferă mutații. Unele variante noi de virus pot fi asociate cu transmisibilitate mai mare, o severitate mai mare a bolii sau risc sporit de reinfecție sau o modificare a compoziției antigenice care are ca rezultat o eficacitate mai mică a vaccinului.
Analizele preliminare au arătat o eficiență ușor redusă a vaccinului AZD1222 împotriva B1.1.1.7 în studiul V002, desfășurat în Regatul Unit și care este asociat cu o reducere limitată a anticorpului neutralizant. Analize preliminare din fază Studiul 1/2a (COV005) în Africa de Sud indică o reducere marcată a eficacității vaccinului împotriva formelor ușoare și moderate care au la bază tulpina B1.35. Acest studiu a fost conceput pentru a evalua eficacitatea împotriva bolii de orice severitate, dar dimensiunea redusă a eșantionului nu a permis o evaluare specifică a eficacității vaccinului în cazul COVID-19 sever.
Dovezile indirecte sunt compatibile cu protecția împotriva COVID-19 sever; totuși, acest lucru rămâne de demonstrat în studiile clinice în curs și în evaluările post-implementare. Având în vedere acest lucru, OMS recomandă în prezent utilizarea vaccinului AZD1222, chiar dacă tulpinile sunt prezente într-o țară. Țările ar trebui să efectueze o evaluare a raportului beneficiu-risc în funcție de situația epidemiologică locală inclusiv extinderea variantelor de virus circulante. Aceste constatări preliminare evidențiază necesitatea urgentă a unei abordări coordonate pentru supravegherea și evaluarea impactului potențial al noilor tulpini asupra eficacității vaccinului. OMS va continua să monitorizeze situația; pe măsură ce noile date devin disponibile, recomandările vor fi actualizate în consecință.
Testarea SARS-CoV-2
Primirea prealabilă a vaccinului nu va afecta rezultatele amplificării acidului nucleic SARS-CoV-2 sau testelor antigenice pentru diagnosticarea infecției SARS-CoV-2 acută / curentă. Cu toate acestea, este important să rețineți că testele de anticorpi disponibile în prezent pentru evaluarea nivelurilor de IgM și /sau IgG evaluează proteina spike sau proteina nucleocapsidică. Vaccinul conține proteina spike; astfel, un test pozitiv pentru
proteina spike IgM sau IgG ar putea indica fie o infecție anterioară, fie o vaccinare anterioară. Pentru a evalua dacă există dovezi ale infecției anterioare la o persoană care a primit vaccinul AZD1222, poate fi folosit un test care evaluează în mod specific nivelurile de IgM sau IgG la proteina nucleocapsidică. Un test pozitiv pe bază de proteine nucleocapsidice indică o infecție anterioară, în timp ce un test negativ pe bază de proteine nucleocapsidă este așteptat după vaccinare (dacă nu a apărut o infecție naturală). Testarea la anticorpi nu este recomandată în prezent pentru evaluarea imunității la COVID-19 după vaccinarea AZD1222.
Rolul vaccinurilor printre alte măsuri preventive
Deoarece nu există încă suficiente dovezi ale efectului vaccinului asupra transmiterii, intervențiile de sănătate publică de prevenție non-medicale ar trebuie să continue, inclusiv utilizarea măștilor faciale, distanțarea fizică, spălarea mâinilor și alte măsuri, după caz. Aceste măsuri trebuie respectate în continuare de persoanele vaccinate, precum și de cele care nu au fost încă vaccinate. Acest sfat va fi actualizat pe măsură ce sunt evaluate informațiile privind impactul vaccinării asupra transmiterii virusului și protecției indirecte în comunitate.
Logistica pentru vaccinare
Vaccinul este prezentat sub formă de flacon cu 10 doze, cu dop (elastomer cu sigiliu din aluminiu), livrat în ambalaje conținând 10 flacoane multidoză. Flacoanele multidoză nedeschise trebuie păstrate la frigider (2 ° C până la 8 ° C) și nu trebuie congelate. Odată ce un flacon a fost deschis (prima puncție a acului), acesta trebuie manipulat în conformitate cu politica OMS a flaconului deschis și aruncat la sfârșitul sesiunii de imunizare sau în termen de șase ore de la deschidere. În această perioadă, produsul poate fi păstrat și utilizat la temperaturi de până la 30 ° C.
Pentru a îmbunătăți trasabilitatea produselor medicamentoase biologice, numele și numărul lotului produsului administrat ar trebui să fie înregistrate clar în evidența pacientului.
Recomandări privind abordarea lacunelor de cunoștințe actuale prin cercetări suplimentare
OMS recomandă următoarele activități de monitorizare și cercetare după autorizare.
• Supravegherea și monitorizarea siguranței:
- evenimente adverse grave, anafilaxie și alte reacții alergice grave, paralizie Bell, mielită transversă, cazuri de sindrom inflamator multisistemic după vaccinare, cazuri de COVID-19 după vaccinare care se soldează cu spitalizare sau deces;
- ratele de fond ale efectelor adverse de interes special, rezultatele materne și neonatale și mortalitatea în grupurile prioritare pentru vaccinare.
• Eficacitatea vaccinului:
- eficacitatea vaccinului la persoanele în vârstă;
- eficacitatea vaccinului în raport cu intervalul de timp dintre prima și a doua doză;
- eficacitatea vaccinului în raport cu noile variante de virus;
- eficacitatea vaccinului în timp și dacă protecția poate fi prelungită prin dozele de rapel;
- studii de rapel cu vaccinuri heteroloage;
- studii pentru a investiga dacă acest vaccin reduce transmiterea SARS-CoV-2 și eliminarea virală;
- evaluarea și raportarea infecțiilor recidivante și a informațiilor despre secvența virusului;
- studi „head-to-head” cu alte vaccinuri cu alte vaccinuri cu privire la amploarea și durata imunității folosind neutralizarea standardizată;
Testele de imunitate a celulelor T și a mucoasei.
• Subpopulații:
- studii prospective privind siguranța vaccinului AZD1222 la femeile gravide și care alăptează;
- studii randomizate controlate privind eficacitatea și siguranța vaccinării la persoane cu vârsta sub 18 ani;
- date de siguranță privind vaccinarea la persoanele imunodeprimate, inclusiv persoanele care trăiesc cu HIV și la persoanele cu boală autoimună.
• Logistica de vaccinare
- studii de imunogenitate și siguranță privind administrarea concomitentă cu alte vaccinuri, inclusiv gripa și vaccinuri pneumococice, pentru adulți și persoane în vârstă;
- siguranța, imunogenitatea și impactul unei a doua doze întârziate, așa cum este implementată în prezent de anumite țări;
- studii de interschimbabilitate și „mix and match” în cadrul și între platformele de vaccin COVID-19;
- stabilitatea vaccinului în condiții alternative de distribuție și depozitare a lanțului rece.
• Variante de virus
- supravegherea globală a evoluției virusului și a impactului variantelor de virus asupra eficacității vaccinului pentru a sprijini actualizarea de vaccinuri;
- Modelare pentru a determina compromisurile pentru utilizare a vaccinurilor cu eficacitate redusă împotriva variantelor emergente;
- Studii de rapel cu formulări de vaccin actualizate.
Tag: AZD1222 AstraZeneca vaccin Universitatea Oxford Covid-19 administrare OMS SAGE
Categoria: Știri Externe
Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.
Publicate în aceeași zi
Cele mai citite
Povestea unei moldovence care a plecat în America să câștige ...
04 octombrie, 2023, 17:01
Ce îi deranjează cel mai mult pe moldoveni atunci când caută ...
09 noiembrie, 2023, 11:59
EDITORIAL VIDEO. Mita în spitale: dacă este mulțumire, de ce ...
25 octombrie, 2023, 11:22
S-a stins din viață Constantin Spînu, profesor universitar, ...
16 octombrie, 2023, 11:04
Salariu mare și un loc de muncă aproape de casă. Ce-și mai d ...
13 decembrie, 2023, 16:20
Cele mai actuale
Vox Populi
Cât timp așteptați o consultație la un medic specialist?
O zi4,57 %