6 recomandări practice și etice pentru alocarea echitabilă a resurselor în Covid-19

Sursa Foto: Paolo Miranda/ imagine simbol (Cremona, Italia)

Irina Papuc

27 mai, 2020, 19:18

Vizualizări: 3543

Mai mulți specialiști în sănătate publică, urgență, etică și legislație au publicat un articol în New England Journal of Medicine în care au propus șase recomandări pentru alocarea echitabilă a resurselor în pandemia Covid-19.

Niciun sistem din lume nu este gata să răspundă necesităților tuturor pacienților într-o pandemie în desfășurare, de aceea medicii sunt puși într-o situație critică – de a alege cine beneficiază de medicamente, de paturi de terapie intensivă și de ventilatoare, resurse extrem de critice acum.

Aceste recomandări, bazate pe dovezi, ar putea ajuta lucrătorii medicali să ia decizii mai ușor, sau pot servi o bază pentru dezvoltarea ghidurilor instituționale acolo unde acestea lipsesc. Redăm textul aproape în întregime. Varianta originală în limba engleză o puteți citi (AICI).

„Covid-19 este oficial o pandemie. Este o infecție inedită cu manifestări clinice grave, inclusiv deces, și a ajuns în cel puțin 124 de țări și teritorii. Deși cursul și impactul final al Covid-19 sunt incerte, nu este doar posibil, dar probabil că boala va produce suficient de multe consecințe pentru a copleși infrastructura de îngrijire a sănătății. Pandemiile virale emergente pot implica resurse extraordinare pentru sistemele de îngrijiri și de sănătate publică, în condiții de finanțare și așa insuficiente. Cheia va fi prioritizarea.

În 2005, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA a dezvoltat un plan de pandemie de gripă, care a modelat impactul potențial de îngrijire a sănătății pentru pandemiile moderate și severe de gripă. Planul a fost actualizat după focarul H1N1 din 2009 și apoi în 2017. Conform planului, o pandemie moderată va infecta aproximativ 64 de milioane de americani, cu aproximativ 800.000 (1,25%) care vor necesita spitalizare și 160.000 (0,25%) care vor necesita paturi în unitatea de terapie intensivă. O pandemie severă ar crește dramatic aceste cerințe”.

„O analiză recentă pe scară largă din China sugerează că 80% dintre cei infectați sunt fie asimptomatici, fie prezintă simptome ușoare, o constatare care presupune că cererea de servicii medicale avansate s-ar putea aplica doar la 20% din totalul celor infectați. Dintre pacienții infectați cu Covid-19, aproximativ 15% dezvoltă o formă severă și 5% au o formă critică. Mortalitatea generală variază de la 0,25% până la 3,0%. Ratele de fatalitate sunt mult mai mari pentru populațiile vulnerabile, cum ar fi persoanele de peste vârsta de 80 de ani (> 14%) și cei cu maladii coexistente (10% pentru cei cu boli cardiovasculare și 7% pentru cei cu diabet). În general, Covid-19 este substanțial mai mortal decât gripa sezonieră, care are o mortalitate de aproximativ 0,1%. Numărul exact de cazuri va depinde de o serie de factori care nu se cunosc în acest moment, inclusiv efectul distanțării sociale și a altor intervenții.

Infrastructura medicală din SUA

Potrivit American Hospital Association, în 2018 au fost 5.198 de spitale comunitare și 209 de spitale federale în Statele Unite. În spitalele comunitare, au existat 792.417 de paturi, cu 3.532 de secții de urgență și 96.500 de paturi de terapie intensivă, dintre care 23.000 au fost pentru nou-născuți și 5.100 pediatrice, lăsând doar sub 68.400 de paturi de toate tipurile pentru populația adultă. Alte estimări arată un total de 85.000 de paturi de terapie intensivă pentru adulți de toate tipurile.

Există aproximativ 62.000 de ventilatoare cu caracteristici complete (tipul necesar pentru a trata în mod adecvat cele mai grave complicații ale Covid-19) disponibile în Statele Unite. Aproximativ 10.000 până la 20.000 sunt estimate să fie puse în circuit din Stocul național strategic. Alte 98.000 de ventilatoare care nu au toate caracteristicile necesare pot asigura funcția de bază în caz de urgență în timpul crizei.

Limitările ofertei constrâng producția rapidă a mai multor ventilatoare; producătorii nu sunt siguri de câte pot realiza în anul următor. Cu toate acestea, în pandemia Covid-19, factorul limitativ pentru utilizarea ventilatoarelor nu va fi cel mai probabil ventilatoarele în sine, ci terapeuții respiratori sănătoși și personal de îngrijire critică bine instruit pentru a le folosi peste trei schimburi în fiecare zi. În 2018, spitalele comunitare au angajat aproximativ 76.000 de terapeuți respiratori cu normă întreagă și există aproximativ 512.000 de asistenți de îngrijire critică.

Recomandarea 1: În contextul unei pandemii, valoarea maximizării beneficiilor este cea mai importantă. Această valoare reflectă importanța administrării responsabile a resurselor: este dificil să justifici solicitarea lucrătorilor din domeniul sănătății și a publicului să își asume riscuri și să facă sacrificii, dacă promisiunea că eforturile lor vor salva și prelungi viața este iluzorie.

Prioritatea resurselor limitate ar trebui să urmărească atât salvarea celor mai multe vieți, cât și maximizarea îmbunătățirii duratei de viață post-tratament a persoanelor. Salvarea mai multor vieți și a mai multor ani de viață este o valoare de consens în rapoartele experților. Este în concordanță atât cu perspectivele etice utilitare care subliniază rezultatele la nivel de populație, cât și cu părerile non-utilizariste care subliniază valoarea primordială a fiecărei vieți umane. Există multe moduri rezonabile de a echilibra salvarea mai multor vieți și salvarea mai multor ani de viață; orice echilibru între viață și anii de viață ales trebuie aplicat în mod consecvent..

Timpul și informațiile limitate într-o pandemie Covid-19 fac justificată acordarea de prioritate maximizării numărului de pacienți care supraviețuiesc tratamentului cu o speranță de viață rezonabilă și considerarea maximizării îmbunătățirii duratei de viață ca obiectiv subordonat. Acesta din urmă devine relevant numai pentru compararea pacienților a căror probabilitate de supraviețuire este similară.

Timpul și informațiile limitate în timpul unei situații de urgență recomandă, de asemenea, includerea aspectului calității viitoare a vieții pacienților și a anilor de viață racordați la calitate, pentru maximizarea beneficiilor. Pentru a face acest lucru, ar fi nevoie de colectarea de informații consumatoare de timp și ar prezenta probleme de ordin etic și legal.

Cu toate acestea, încurajarea tuturor pacienților, în special a celor care vor ajunge în terapie intensivă, să se documenteze în avans care este calitatea viitoare a vieții pe care ar considera-o acceptabilă și în ce condiții ar refuza ventilatoarele sau alte intervenții care pot susține viața.

Operaționalizarea valorii de maximizare a beneficiilor înseamnă că persoanele bolnave, dar care s-ar putea recupera dacă sunt tratate, au prioritate față de cei care nu este probabil să se recupereze, chiar dacă sunt tratați și față de cei care sunt susceptibili să se recupereze fără tratament.

Deoarece maximizarea beneficiilor este esențială într-o pandemie, credem că scoaterea unui pacient de la un ventilator pentru a oferi loc altor persoane care au nevoie este, de asemenea, justificabilă și că pacienții ar trebui să fie conștienți de această posibilitate la internare. Fără îndoială, retragerea pacienților de pe ventilatoare sau din terapie intensivă, care au ajuns mai devreme pentru a-i salva pe cei cu un prognostic mai bun va fi extrem de traumatizant psihologic pentru clinicieni, respectiv unii clinicieni ar putea refuza să facă acest lucru, deși protocoalele sunt de acord că aceasta nu este un act de ucidere. Alocarea inițială a paturilor și ventilatoarelor suficiente pentru maximizarea beneficiilor ar trebui să reducă nevoia de a face acest lucru.

Recomandarea 2: Intervențiile critice pentru Covid-19 - testare, echipamente medicale de protecție, paturi de terapie intensivă, ventilatoare, medicamente și vaccinuri -toate ar trebui asigurate mai întâi lucrătorilor medicali de primă linie, în special lucrătorii care se confruntă cu un risc ridicat de infecție și al căror nivel de pregătire face dificilă înlocuirea lor. Acestor lucrători ar trebui să li se acorde prioritate nu pentru că sunt cumva mai demni, ci datorită valorii lor instrumentale: sunt esențiali pentru răspunsul la pandemie. Dacă medicii și asistentele vor ajunge în incapacitate, toți pacienții - nu doar cei cu Covid-19 - vor suferi o mortalitate mai mare și ani de viață pierduți.

Prioritizarea pacienților critici, cărora urmează să li se acorde asistență medicală, nu trebuie să devină o măsură abuzivă, iar medicii nu trebuie să ia decizia de a trata bolnavii în funcție de cât de înstărite, faimoase sau puternice din punct de vedere politic, așa cum s-a întâmplat deja în etapele de testare. Astfel de abuzuri vor submina încrederea în procesul de alocare a resurselor.

Recomandarea 3: Pentru pacienții cu prognoze similare, egalitatea trebuie invocată și operaționalizată prin alocare aleatorie, cum ar fi o loterie, mai degrabă decât un proces de alocare pe bază de „primul venit, primul servit”. Un astfel de principiu poate fi aplicabil în transplantarea de rinichi, când pacienții pot supraviețui ceva mai mult timp fără resurse imediate.

În schimb, tratamentele pentru coronavirus abordează nevoia urgentă, ceea ce înseamnă că de o astfel de abordare nu ar beneficia în mod nedrept pacienții care trăiesc mai aproape de unitățile de sănătate. Distribuția unui vaccin în baza aceleiași metode ar încuraja aglomerația și chiar violența într-o perioadă în care distanțarea socială este primordială. În cele din urmă, abordarea „primul venit, primul servit” înseamnă că persoanele care se îmbolnăvesc mai târziu, poate datorită respectării stricte a măsurilor recomandate de sănătate publică, sunt excluse din tratament, agravând rezultatele fără a îmbunătăți corectitudinea.

Recomandarea 4: Ghidurile privind prioritizarea ar trebui să difere în funcție de intervenție și ar trebui să răspundă dovezilor științifice în schimbare. De exemplu, pacienții mai tineri nu ar trebui prioritizați pentru adminsitrarea vaccinului Covid-19, care împiedică boala în loc să o vindece sau pentru profilaxia experimentală după, sau până la expunere. Consecințele Covid-19 au fost semnificativ mai grave la persoanele în vârstă și la cele cu afecțiuni cronice.

Este justificată în acest caz acordarea de prioritate persoanelor în vârstă pentru vaccinuri, imediat după lucrătorii medicali. Dacă furnizarea de vaccin este insuficientă pentru pacienții din categoriile cu cel mai mare risc - cei peste 60 de ani sau cu condiții de coexistență - atunci egalitatea susține utilizarea selecției aleatorii. Invocarea valorii instrumentale justifică prioritizarea tinerilor pacienții pentru vaccinuri numai dacă modelarea epidemiologică arată că aceasta ar fi cea mai bună modalitate de a reduce răspândirea virală și riscul pentru alții.

Modelarea epidemiologică este și mai relevantă în stabilirea priorităților pentru testarea coronavirusului. În prezent, orientările federale acordă prioritate lucrătorilor din domeniul sănătății și pacienților mai în vârstă, dar rezervarea unor teste pentru supravegherea sănătății publice (așa cum fac unele state) ar putea îmbunătăți cunoștințele despre transmiterea Covid-19 și ar putea ajuta cercetătorii să vizeze alte tratamente pentru a maximiza beneficiile.

În schimb, paturile de terapie intensivă și ventilatoarele sunt curative și nu preventive. Pacienții care au nevoie de ele, se confruntă cu condiții de pericol pentru viață. Maximizarea beneficiilor necesită luarea în considerare a pronosticului - cât timp este probabil să trăiască pacientul dacă este tratat - ceea ce poate însemna acordarea de prioritate pacienților mai tineri și celor cu mai puține maladii coexistente. Acest lucru este în concordanță cu liniile directoare italiene care pot atribui o prioritate mai mare pentru accesul la terapie intensivă la pacienții mai tineri cu boală severă decât la pacienții vârstnici. Determinarea miximizării beneficilor tratamentelor antivirale și alte tratamente experimentale, care sunt probabil mai eficiente la pacienții care sunt gravi, dar nu sunt bolnavi de critică, vor depinde de dovezi științifice. Aceste tratamente pot produce cele mai multe beneficii dacă sunt alocate pacienților a căror evoluție pe ventilare nu este bună.

Recomandarea 5: Persoanele care participă la cercetări pentru a dovedi siguranța și eficacitatea vaccinurilor și diverselor terapii ar trebui să primească o oarecare prioritate pentru intervențiile Covid-19. Asumarea lor de risc în timpul participării la cercetare ajută viitorii pacienți și ar trebui să fie răsplătiți pentru această contribuție. Aceste recompense vor încuraja și alți pacienți să participe la studiile clinice.

Recomandarea 6: Nu trebuie să existe nicio diferență în alocarea resurselor între pacienții cu Covid-19 și cei cu alte afecțiuni medicale. Dacă pandemia Covid-19 duce la o insuficiență absolută, acea lipsă va afecta toți pacienții, inclusiv cei cu insuficiență cardiacă, cancer și alte afecțiuni grave. Alocarea echitabilă a resurselor care prioritizează valoarea maximizării beneficiilor se aplică tuturor pacienților care au nevoie de resurse. De exemplu, un medic cu alergie care se confruntă cu șoc anafilactic și care are nevoie de intubație și de suportul ventilatorului pentru a-și salva viața, ar trebui să primească prioritate față de pacienții Covid-19 care nu sunt implicați în linia întâi.

Nevoia de a echilibra mai multe valori etice pentru diferite intervenții și în diferite circumstanțe poate conduce la judecăți despre cât de multă greutate are o valoare în anumite cazuri. Acest lucru evidențiază necesitatea unor proceduri de alocare a resurselor corecte și coerente care să includă părțile afectate: clinicieni, pacienți, funcționari publici și alții. Aceste proceduri trebuie să fie transparente pentru a asigura încrederea publicului în corectitudinea lor”.

Mituri despre COVID-19. „Eu mă gândesc că în nas este o peliculă și nu trebuie să vâri nimic, dar nouă ne vâră bățul cela, ne traumează tăt, ne sparge pelicula și așa luăm virusul”

Bolile neurologice „întineresc” în Republica Moldova. Tot mai mulți tineri fac atac cerebral

Peste 2 mii 500 de lucrători medicali, care s-au infectat cu Covid-19, vor primi indemnizația unică de 16 mii de lei

Tag: alocarea resurselor Covid-19 JAMA

Categoria: Știri Interne

Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.