10 ani de strategie în sistemul sănătății din Republica Moldova: reforme fragmentare, protecție financiară scăzută, lipsă de transparență și calitate cu ochii închiși

Sursa Foto: Sănătate INFO

Irina Papuc

25 septembrie, 2020, 13:23

Vizualizări: 3707

În 2008 era aprobată prima strategie de dezvoltare a sistemului de sănătate din Moldova ce urma să fie implementată până în 2017. A fost o perioadă grea, în care cele mai acute problemele ale sistemului de sănătate au fost pasate de la o guvernare la alta. Abia în 2020, Ministerul Sănătății a publicat o evaluare a eficienței strategiei care s-a consumat acum trei ani.

Autorul este consultantul OMS, Ilaria Mosca. Autorul spune că am evoluat în ceea ce privește unii indicatori de sănătate, dar cel mai grav a rămas – infrasctructura slabă, plăți directe catastrofal de mari și lipsa de protecție a oamenilor din categoriile cele mai sărace și lipsa capacităților de a identifica cât de calitativ sau necalitativ sunt prestate serviciile în sistemul medical.

Ce se întâmpla în 2008

Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate din 2008 era aprobată pe vremea ministrului Sănătății de atunci, Ion Ababii și aprobată de premierul Vasile Tarlev. În acea perioadă, sistemul de sănătate se confrunta cu alte probleme de sănătate grave – sistemul de asigurări medicale obligatorii abia începuse să funcționeze, finanțarea era precară, iar indicatorii de sănătate îngrijorători. Rata mortalității materne se îmbunătățise, dar rămânea la indicatori mari, comparabil cu alte state din regiunea europeană (16,0 decese materne la 100.000 nou-născuţi vii). Mortalitatea infantilă constituia 11,8 decese la 1000 nou-născuţi în 2006.

Tot în 2008 se producea o mare schimbare - pentru prima dată erau modificate protocoalele, oferindu-le șansa la viață și copiilor născuți cu o greutate mai mică de 1.000 de grame, adică de la 1.000 până în 2008 la 500 de grame, standard aplicabil și astăzi.

Tabloul maladiilor era unul mixt, cu o povară dublă, atât cu boli transmisibile caracteristice țărilor în curs de dezvoltare (tuberculoză, HIV/SIDA), cât și maladii caracteristice statelor mai dezvoltate și care reprezintă boli cronice care nu se transmit, dar care reprezintă o presiune enormă asupra bugetelor statelor. Și aici vorbim de boli de inimă, cancer, diabet etc.

Asigurările obligatorii de asistență medicală au început să funcționeze din anul 2004 și bugetul era cu totul neînsemnat – în 2004 CNAM gestiona un buget de sub 1 miliard de lei, mai exact de 976 milioane 892 mii 600 lei. Statul aloca dublu decât contribuiau angajații prin contribuție procenturală. În 2008 deja bugetul a depășit 2 miliarde de lei, iar în 2020 constituie peste 8 miliarde de lei.

În 2009, după schimbarea guvernării, Republica Moldova și-a îmbunătățit relațiile cu Uniunea Europeană, a început să beneficieze de finanțări, iar în 2016 a intrat în vigoare Acordul de Asociere dintre Republica Moldova și UE.

În domeniul medicamentului s-au făcut mai multe schimbări, începând cu schimbarea politicilor de prețuri, au devenit obligatorii regulile GMP și GDP, Republica

Moldova a aderat la Convenţia privind Elaborarea unei Farmacopei Europene, iar Directoratului European pentru Calitatea Medicamentelor (EDQM) a aprobat solicitarea Laboratorului pentru controlul calităţii medicamentelor de a deveni membru al reţelei europene generale a laboratoarelor oficiale de control a medicamentelor.

Au fost dezvoltate aproximativ 40 de programe naționale, în domenii critice – Tuberculoză, HIV/SIDA, diabet zaharat, boli cardiovasculare, imunizări, pentru dezvoltarea sistemul de urgență etc. Totodată, în 2010 a fost repornit transplantul, a fost creată Agenția de Transplant, a fost pregătit un program național. De asemenea, a fost dezvoltat un program național de sănătate mintală, ceea ce înseamnă că ușor autoritățile au reușit să se orienteze către necesitățile pacientului, dar dezideratele stabilite sunt și acum, după 10 ani, departe de a fi realizate.

Câtă sănătate avem în 2020

Autorul analizei constată că numărul spitalelor publice s-a redus de la 364 la 71, dar reconfigurarea cu adevărat necesară nu s-a produs. „Reducerea numărului de spitale a fost parţial însoţită de reorganizarea serviciilor de reabilitare şi serviciilor prestate la domiciliu pentru a face faţă cererii de servicii medicale. Totuşi, reconfigurarea şi modernizarea spitalelor a suferit din cauza unor blocaje ce necesită viziuni clinice mai provocatoare, inclusiv din partea conducătorilor; o reformă a continuităţii îngrijirilor medicale; calitatea îmbunătăţită a serviciilor de sănătate şi o guvernanţă mai bună a spitalelor. Cu excepţia spitalelor din Chişinău, Orhei şi Bălţi, există o lipsă generală de echipament medical avansat şi clădiri nesatisfăcătoare, deoarece multe spitale nu au beneficiat de reparaţii capitale de mai mulţi ani”.

În acest context, este important de amintit că încă în 2009 autoritățile au beneficiat de consultanța unor experți străini care au propus o reconfigurare a sistemului spitalicesc, în baza unui studiu pilot pentru zona de nord a Moldovei. Experții străini au analizat totul – cheltuielile necesare pentru construcția unor noi spitale, reconfigurarea serviciilor medicale, renunțarea la serviciile de care nu va mai fi nevoie, precum și recalificarea cadrelor medicale.

Studiul a rămas să se prăfuiască, căci nimic nu a fost realizat. În 2014, ministrul Sănătății de atunci, Andrei Usatîi, încerca să aplice managementul comun al spitalelor, o încercare greșită, care a determinat o reacție violentă a sistemului medical, dar și a politicului prin opunerea rezistenței. Atunci, Parlamentul a obligat Executivul să vină cu o strategie care să fie prezentată Legislativului și numai după ce va fi votată de legislatori, să fie pusă în aplicare.

O atare strategie nu a mai ajuns să fie aprobată. După Andrei Usatîi, Ruxanda Glavan a încercat să aplice o reformă a spitalelor, dar în cele din urmă a ajuns să piardă susținerea propriului partid, iar strategia, de altfel deficitară și deloc consultată cu societatea, a rămas pe hârtie.

O nouă schimbare politică

În 2015, domeniul Sănătății a revenit sub controlul altui partid. A fost schimbat ministrul Sănătății, șeful CNAM, directorii de spitale, regulamentele de numire a lor, sistemul fiind concentrat pe numiri, schimbări, și nu pe reforme. Curând au apărut noi instituții – Centrul de Achiziții Centralizate în Sănătate, Agenția Națională de Sănătate Publică, Centrul Național de Asistență Medicală Prespitalicească. Între timp, bugetul asigurărilor medicale obligatorii crește, dar scade contribuția din partea statului. Ministrul Sănătății promite mai multe medicamente compensate.

Autorul analizei face o remarcă interesantă, în schimb.

„Cheltuielile publice pentru sănătate s-au majorat în valoare absolută de la 2,6 milioane lei în 2007 la 7,3 milioane în 2017. Totuşi, cota plăţilor de buzunar în cheltuielile totale în sănătate este una considerabilă. Incidenţa plăţilor catastrofale de buzunar a fost mai mare în 2015 şi 2016 (17,1%) decât în toţi anii precedenţi. În toţi aceşti ani, cheltuielile catastrofale pentru sănătate sunt concentrate în mare mare în quintilele cele mai sărace ale populaţiei. Pentru toţi anii şi în toate quintilele, medicamentele folosite în tratamentul ambulatoriu înregistrează cea mai mare cotă a plăţilor de buzunar în gospodării cu cheltuieli catastrofale (74% în medie în 2016). Protecţia financiară rămâne una dintre cele mai mari provocări, deoarece Republica Moldova s-a angajat să elimine barierele financiare în accederea la serviciile de sănătate şi să progreseze spre o acoperire universală cu servicii medicale în conformitate cu Obiectivul de Dezvoltare Durabilă 3”.

De asemenea, este important de menționat că alocaţiile pentru medicamentele compensate s-au majorat de la 55,291,2 mii lei în 2008 la peste 522 de milioane de lei în 2017.

În ceea ce privește cheltuielile publice pentru sănătate, drept cotă în PIB, constatarea este că au scăzut de la 5,4% în 2008 la 4,6% în 2017. „Alocaţiile publice din ultimii ani par să crească în valuta naţională (MDL), dar atunci când sunt convertite în dolari SUA, cheltuielile publice au scăzut în 2015 şi 2016 din cauza fluctuaţiei ratei de schimb”.

Medicina de familie devine împovărată, iar spitalele tratează fără acreditare

Din 2014, ce-i drept numai pe hârtie, a fost stabilit rolul asistentelor medicale comunitare, care ar fi trebuit să lucreze cot la cot cu medicii de familie și asistentele, pentru o mai bună identificare a pacienților vulnerabili și pentru a realiza o conexiune cu serviciile sociale. În realitate, mai multe probleme de sistem au făcut angajarea lor imposibilă.

În același timp, medicii de familie au fost sufocați cu indicatori de performanță – 21 la număr inițial. Ulterior, acest număr a fost limitat la 6. Conceptual, acești indicatori nu determină îmbunătățirea calității serviciilor medicale, notează autorul.

„Este important de subliniat că existenţa indicatorilor de performanţă în AMP şi absenţa acestora în îngrijirea ambulatorie specializată nu stimulează calitatea asistenţei medicale specializate de ambulator. Existenţa acestor standarde duble privind indicatorii de performanţă nu duce la îmbunătăţirea calităţii şi continuităţii prestării serviciilor de către instituţiile de asistenţă medicală primară şi asistenţă ambulatorie specializată. Deşi sistemul indicatorilor de performanţă a fost implementat în AMP mai mult de zece ani, până acum nu au fost elaborate studii pentru a estima impactul sistemului respectiv privind responsabilizarea şi performanţa individuală a medicului de familie, situaţia în domeniile de sănătate publică unde au fost aplicaţi indicatorii, motivarea medicului de familie să rămână în sistem, etc”. De altfel, numărul de sarcini și responsabilități trecute la AMP s-a majorat pe parcursul anilor, fără să fie însoțit și de o estimare a resurselor financiare necesare pentru a îndeplini aceste activități adiționale, ceea ce afectează calitatea serviciilor.

În ceea ce privește spitalele și eficiența contractării serviciilor, autorul studiului constată că unele spitale mai ajung să beneficieze de banii din asigurări, fără să dețină o acreditare, că rolul managerilor este pasiv în procesul contractrării și că, deși există sistemul DRG care ar trebui să stea la baza finanțării, contractarea se mai face încă în baza finanțării istorice.

„Unul din criteriile principale folosite la contractare a fost statutul de acreditare a prestatorilor. În prezent, aproape toţi prestatorii mari de servicii medicale sunt acreditaţi şi există foarte puţine instituţii care sunt neacreditate, dar au contracte cu CNAM. Astfel, e nevoie de a îmbunătăţi rolul statutul şi independenţa instituţională a Consiliului Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate. Procesul de acreditare trebuie să se bazeze pe practica internaţională, folosindu-se criterii clinice şi economice pentru acreditare. Prestatorii mai trebuie să fie stimulaţi pentru a avea un rol activ pe parcursul perioadei de contractare a serviciilor. În prezent, aceştia practic nu se implică în pregătirea contractelor şi deciziilor, iar bugetul este deseori determinat în baza finanţării istorice ajustate la inflație”.

Nu vrem să știm ce calitate oferim

Calitatea este unul dintre cele mai sensibile aspecte din domeniul sănătății. Chiar dacă unele schimbări s-au făcut, lipsa acțiunilor coordonate, lipsa elementară a unui sistem informatic interconectat, neutilizarea datelor statistice, nu fac altceva decât să amâne răspunsul la cea mai importantă întrebare – noi ce calitate oferim?

„Unul din obiectivele Strategiei a fost de a dezvolta şi implementa sistemul calităţii serviciilor medicale pentru a îmbunătăţi calitatea acestora şi a asigura respectarea drepturilor pacienţilor. Accesul la serviciile medicale a fost îmbunătăţit prin introducerea AOAM, dar orice altă dimensiunea de calitate practic nu a fost implementată. Multe acte normative prescriu soluţii tehnice pentru îmbunătăţirea eficacităţii clinice (cum ar fi protocoalele naţionale clinice, indicatorii şi auditul clinic intern) şi pune responsabilitatea pentru implementarea acestora pe comitetele locale. Barierele pentru o implementare eficientă de o calitate îmbunătăţită constau în rezistenţa la transparenţă, nedorinţa de a face schimb de date privind performanţa între instituţii şi riscul perceput de a fi criticat şi sancţionat”.

Dincolo de aceste aspecte clinice sensibile, autorul analizei este convins că o problemă serioasă se atestă și la instituția responsabilă de acreditare.

„La acreditarea spitalelor şi altor instituţii medicale, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare ar putea lua în considerare volumul de asistenţă acordat, or volumul serviciilor şi aderenţa la măsurările de calitate sunt în general asociate cu rezultate mai bune. În prezent, cele mai avansate tehnologii ca tomografiile computerizate (TC) şi Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM sau RMN) sunt amplasate în Chişinău şi nu sunt utilizate eficient. De exemplu, în momentul interviurilor, în medie doar 10 proceduri cu TC erau efectuate într-o zi de lucru. Concentrarea asistenţei în mai puţine spitale pentru cazurile acute va facilita investiţiile necesare pentru dispozitivele medicale. Volumul relativ mic de intervenţii chirurgicale în spitalele moldoveneşti sugerează clar existenţa unei poveri mari a bolilor, care nu este soluţionată”.

Strategia pentru anii 2020-2030 trebuia să fie gata de anul trecut. Ministerul Sănătății susține că un prim draft există, el a fost discutat în cadrul unei conferințe dedicate subiectului, dar nici dratful, nici strategia nu au fost publicate pentru consultare publică.

Analiza poate fi consultată AICI.

Acest material apare cu sprijinul Departamentului Buna Guvernare al Fundației Soros Moldova. Informațiile prezentate în această publicație aparțin autorului și nu reflectă neapărat poziția Fundației.

Salariile cresc, bugetele se „cârpesc”. CNAM anunță că va acoperi din sold deficitul de 400.000.000 de lei, format din cauza creșterii salariilor și cheltuielilor legate de COVID

Tărăgănări, bani pierduți și taxe plătite fără performanță. De ce proiectul Modernizarea sectorului sănătății se transformă într-un eșec pentru care plătim cu toții

Studiu: Serviciile de sănătate în Republica Moldova s-au extins, dar odată cu ele au crescut și plățile de buzunar

Tag: strategia dezvoltare sistem de sanatate 2008-2017 Republica Moldova

Categoria: Banii tăi în sănătate

Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.