„Domnilor mari manageri, îndreptați coloana vertebrală. Păstrați personalul sanitar ca pe ochii din cap, chiar și cu prețul demisiei de onoare. Caravana voastră sumbră se mișcă sub efectul mirajelor”

Sursa Foto: Arhivă personală

Irina Papuc

14 aprilie, 2020, 15:20

Vizualizări: 8269

Analiză pregătită de Eduard Gherciu, medic cu experiență în ATI, responsabil al secției de terapie intensivă în cadrul SCMSMPS în Republica Moldova. A practicat 15 ani medicina de urgență. În ultimii 5 ani activează în calitate de medic de familie în Italia, în Regiunea Lazio, provincia Latina.

Epidemia cauzată de noul coronavirus Sars Cov-2 care a lovit din plin Italia, primul caz fiind diagnosticat la 30 ianuarie 2020, a scos la iveală o sumedenie de aspecte care au avut un impact negativ asupra eficienței în combaterea răspăndirii epidemiei. Astfel, subestimarea pericolului și un proces decizional lent în elaborarea de măsuri anti-epidemice din partea autorităților au contribuit la multiplicarea cazurilor de infecție la prima etapă.

La finele primei decade a lunii martie deja devenise clar că situația din focarul epidemic în Regiunea Lombardia și parțial Emilia-Romagna a eșit de sub control , numărul deceselor crescănd vertiginos. Noi, profesioniștii, am realizat că serviciul sanitar este în stare de colaps, adică nu reușește să facă față cerințelor, pe când în celelalte 18 regiuni italiene, situația epidemiologică, cu mici excepții ( Piemonte, Liguria, Veneto) nu prezenta elemente de evoluție alarmantă. Aici trebuie de observat că serviciul sanitar din regiunile Lombardia și Emilia-Romagna este unul dintre cele mai performante la nivel național, spre deosebire de alte regiuni unde există multe lacune: au fost tăiate fondurile pentru sănătate, au fost închise multe spitale și au fost blocate angajările medicilor specialiști și asistentelor medicale.

Dacă ar fi să facem un succint studiu de caz al focarului din nordul țării ar trebuie să elucidam unele aspecte care au jucat un rol nefast. Factorul geografic: platoul Padaniei este o zonă de șes, înconjurată la nord de lanțurile muntoase ale Alpilor, fapt ce împiedică considerabil deplasarea maselor de aer și contribuie la stagnarea aerului și formarea smogului care persistă în unele cazuri multe săptămani. Regiunile respective dețin ramuri de industrile grea și ușoară, chiar depășind pe unele segmente Germania și dețin primele locuri în clasamentele ce țin de capitolul poluării atmosferice la nivel de țară. Spre exemplu în orașul Brescia valorile poluării atmosferice au depășit limitele permise pentru un total de 150 zile pe an, Lodi-149 zile/an, Monza-140, Veneția- 139, Alexandria-136, Milano-135, Padova-130, Bergamo și Cremona-127.

Conform datelor statistice, poluarea atmosferică ucide în jur de 17.000 persoane anual, or studiile recente arată că nivelurile ridicate de particule minuscule periculoase în aer PM 2.5 și PM 10 sunt asociate cu rata crescută de decese provocate de COVID 19. În aceeași ordine de idei este necesar de consemnat faptul că Italia deține primatul în clasamentul european al „motorizării”, cu 63,7 auto/100 locuitori. Densitatea populației este una dintre cele mai înalte în Europa, nivelul de trai foarte înalt și ponderea persoanelor în vărstă este pe măsură, datele demografice sunt elocvente.

În regiunea Lombardia locuiesc 10.060.574 persoane, Ermilia-Romagna-4.459.477, ceea ce reprezintă aproximativ 25% din populația întregii țări. În Italia există și o anumită autonomie decizională la nivel de regiuni și aici este cazul să scoatem în evidență faptul că regiunile în cauză nu s-au adaptat pe deplin, eufemistic vorbind, măsurilor anti-epidemice impuse de guvernul central, sub presiunea lobby-urilor asociației industriașilor (Confindustria) și aici este important de subliniat că PIB-ul regiunii Lombardia este de 366,5 miliarde euro/an, comparabil cu PIB-ul Republicii Cehia, iar al regiunii Emilia-Romagna-157,4 miliarde euro/an. Reeșind din acest considerent s-au menținut liniile de producție, activitățile economice, consumul și chiar permise desfășurarea meciurilor de fotbal, etc.

După ce în decada a doua a lunii martie s-a înregistrat o răspăndire exponențială a infecției și sistemul sanitar a intrat în fază de „comă superficială” autoritățile regiunilor respective au mers la decizii extreme: conversiunea liniilor de producție spre satisfacerea necesităților urgente: confecționarea echipamentelor de protecție și igienizare individuală și colectivă, utilajelor pentru terapia intensivă etc. A fost luată decizia clamoroasă de a crea 600 de paturi de terapie intensivă în incinta Expo de Milano (ulterior și Expo Bergamo), au fost deblocate fonduri importante la nivel de regiuni.

Dar cea mai importantă decizie care a avut repercusiuni deja la nivel național a fost luată la 23 martie 2020, prim-ministrul Conte a semnat decretul de stopare totală a activităților economice astfel 3,5 miln de muncitori au plecat în concediu remunerat și zeci de mii angajați din zonele nordice au luat cu asalt gările feroviare întorcăndu-se la locurile de baștină prin toată țara. În consecință, s-a înrautățit ușor situația epidemiologică în regiunile de centru și sud.

În același timp, situația epidemiologică în mai mult de 15 regiuni din Italia cu aproximativ 60% de populație prezenta o realitate absolut diferită – număr modest de cazuri pozitive, internări și decese. Au fost luate măsuri urgente ce țin de domeniul asistenței medicale spitalicești: au fost selectate în baza unor criterii specifice spitale COVID-19 printre cele deja existente, create noi paturi de terapie intensivă COVID-19, pe când celelalte spitale au fost nevoite să sisteze internările programate nu și cazurile urgente.

Cea mai radicală a fost reorganizarea activității asistenței medicale primare. Bunăoară, medicii de familie au suspendat activitatea ambulatorială programată, iar consultațiile urgente au început să fie efectuate la domiciliu. Astfel a fost eliminat riscul infectării persoanelor în sălile de așteptare la medicul de familie. De fapt, majoritatea covărșitoare a adresărilor are loc prin telefon inclusiv cu conversație video.

În baza celor relatate medicul expune recomandații și tratament în cazurile non-suspecte, din fluxul de convorbiri telefonice identifică cazurile suspecte în baza simptomelor prezentate și/sau contactul cu persoană pozitivă la COVID sau recent întoarsă din zona roșie (Nordul Italiei) medicul propune pacientului auto-izolare la domiciliu separat de alti membri ai familiei cu monitorizare, indică comportamentul și tratamentul eventual, completează fișele electronice a contacților direcți cu persoane Covid pozitive și/sau aflate în zona roșie.

Este necesar de elucidat un aspect fundamental - în Italia medicul de familie exercită profesia în regim de Liberă Practică a medicului de familie, fapt ce permite o amplă autonomie în activitate, se lucrează pe suport informatic: 90% de rețete pentru medicamente, investigații sau consultații sunt cele electronice, dosarul medical de ambulator este electronic, inclusiv certificatul de concediu medical. Cabinetele medicilor de familie, inclusiv în orașele mari, sunt dispersate în teritoriu, ambulatoarele polispecialistice, instituții asemănătoare AMT-urilor din R.Moldova, au sistat activitatea programată. În regim de urgență au fost elaborate procedure COVID-19 la nivel regional și provincial, algoritmuri de activitate. Cu întărziere a fost luată decizia de stopare a internării persoanelor în stare ușoară și chiar de gravitate medie. Autoritățile, de fapt, au fost constrânse să ia această decizie, reeșind din evoluția situației în cadrul asistenței spitalicești.

În regiunile de nord funcționează cu succes echipe de medici și asistente medicale U.S.C.A. (Unita sanitaria di continuita assistenziale) care aplică din plin telemedicina, duc evidența activă a pacienților afectați, consultă starea generală, monitorizează saturimetria(O2)și termometria, indică și modifică autonom tratamentul de la caz la caz. Selectarea paciențior pentru gestiune domiciliară este un act de o deosebită responsabilitate, ca să nu vorbim despre faptul că echipele respective sunt completate din cadre medicale cu bogată experiență în special medici care deja activează de mulți ani în serviciul sanitar public de gărzi nocturne cu consultație la domiciliu (Guardia Medica). În Regiunea Lazio, provincia Latina unde activez, există același serviciu sub altă denumire CCT (Centrale di Continuita Territoriale).

Crearea acestui „filtru primar” a adus la o scădere apreciabilă a presiunii asupra sistemului spitalicesc care se confruntă actualmente cu o altă problemă și mai gravă – decimarea personalului sanitar. Conform datelor statistice prezentate de autoritatea publică ISS (Istituto Superiore della Sanita) pe data de 09/04/2020 au fost înregistrate 14.066 cazuri de îmbolnăviri între lucrători medicali. La 10 aprilie 2020 au fost publicate numele celor 109 medici și 28 asistenți medicali care au decedat.

Problema este că nu se găsesc cadre medicale așa repede și pur și simplu cu salarii, premii și diurne bine plătite. Spitalul central COVID-19 (Expo Milano) amenajat în 17 zile a fost inaugurat la 31 martie 2020 cu primele 200 paturi disponibile din cele 600 preconizate. În prealabil au fost emise dispoziții de angajare a 200 medici anestestezie și terapie intensivă, 500 de asistenți medicali și 200 de personal auxiliar, abia la 6 aprilie au fost acceptați primii 2 pacienți și nu se știe pentru moment cum merge procesul de completare cu cadre medicale. Ca să completăm elucidarea studiului de caz este necesar de relatat că înrăutățirea situației epidemiologice în Regiunea Lombardia a fost cauzată și de managmentul rău în cadrul instituțiilor de plasament pentru persoanele vârstnice, aziluri de bătrâni de diferite tipuri (RSA,RSSA,CRA,CAA).

Un studiu recent condus iarăși de ISS denotă faptul la începutul epidemiei în unitățile sanitare de acest gen se aflau 13,287 persoane în Lombardia, rata deceselor în rândul persoanelor date (3859) raportată la numarul total de decese din cauza noului virus în această regiune fiind la nivelul de 47,2% , cu alte cuvinte fiecare al doilea pacient care se afla în aceste instituții a decedat. Completează tabloul nefast în această regiune faptul că numărul deceselor raportate la totalul pe țară este de de 58,4%.

Dar să vedem în detaliu cum este organizat serviciul sanitar în regiunea Lazio, o regiune centrală unde rata mortalității persoanelor cu testul covid-19 pozitiv este de 1,4% raportat la numarul total de cazuri pe țară. O regiune centrală, cu un total 5,9 milioane de locuitori. Aici se afă și capitala țării cu o populație de 4,6 mln de locuitori. Toată regiunea se întinde pe o suprafață de 17,232 km2 și este divizată în 5 provincii. În capitală și provincii, au fost identificate spitale HUB COVID și unități medico-santare satelit (spoke). Spre deosebire de Lombardia, nu au fost create Hub-uri pe bază de Expo sau alte spații vaste de care orașul Roma nu duce lipsă, ci au fost optimizate spațiile instituțiilor medico-sanitare existente. Au fost delimitate 9 sectoare HUB COVID, cinci pentru orașul Roma și Provincia Roma și alte patru pentru provinciile respective. Hub A (Roma): spitalul Gemelli și clinica Covid 2 Columbus cu sateliți (spoke) Villa Aurora, IDI, S.Paolo di Civitavecchia, Hub B (Roma și provincia) - clinica universitară S.Andrea cu spoke: S.Filippo Neri, Fatebenefratelli și spitalul din Palestrina , Hub C (or.Roma și provincia Roma)- Covid 4, Clinica universitară Tor Vergata cu sateliți: Spitalul Pertini, Nuova Anunziatella, Regina Apostolorum Albano, Ospedale dei Castelli, Hub D (Roma și provincia)- Policlinico Umberto I Covid 5 Eastman cu sateliți: spitalul Vanini , Hub E (Roma)–COVID 1 Institutul Spallanzani (INMI) și sateliți: Spitalul militar Celio, Covid 3 Casal Palocco, San-Camillo Forlanini, Campus Bio-medico, Israelitico și G.B.Grassi din Ostia, Hub F (provincia Latina) S.M. Goretti și satelit Di Liegro din Gaeta , Hub G (Provincia Viterbo Spitalul Belcolle, Hub H(Provincia Rieti) spitalul De Lelis și Hub I (Provincia Frosinone) Spitalul Spaziani. Astfel, în scurt timp, au fost puse la dispoziție la nivel de regiune 2.000 paturi dedicate COVID și 450 paturi în terapia intensivă COVID.

Datele statistice publicate de ISS la data de 09/04/2020 pentru regiunea Lazio prezintă următoarele date sugestive: 4.238 de cazuri de infecții confirmate prin datele de laborator, vârsta medie a persoanelor infectate este de 57 ani, iar numărul deceselor este de 230. În regiunea Lombardia infecții de COVID diagnosticate – 54,801, iar vărsta medie a persoanelor infectate este de 64 ani, dintre care 9.731 au decedat.

Italia versus Republica Moldova: ce lecții are Republica Moldova de învățat

Am prezentat fără a intra în multitudinea de detalii două realități distincte și pe cât se poate de generic două scenarii sau algortimturi de acțiune diferite cu finalitate de identifica sau ipotiza un scenariu compatibil cu situația epidemiologică din Republica Moldova. Cu siguranță, și pe bună dreptate, mă aștept la o mulțime de reproșuri în tentativa de a compara potențialul și baza materială a serviciului sanitar a unei regiuni italiene cu cea din Republica Moldova.

Dar să vedem sumar care este baza materială și logistică a sistemului sanitar din Republica Moldova, pentru a determina capacitatea de a reacționa la provocările actuale în condițiile epidemiei de Sars COV-2. Să începem cu asistența medicală primară care este de matrice sovietică, pe când baza materială a fost redusă la os. Oficiile Mediclor de Familie, în multe cazuri, nu mai coerespund standartelor, o reformă vitală a asistenței primare care a fost propusă spre realizare în 2018 nu a fost implementată. Dacă ar fi fost implementată, astăzi se putea miza pe medicii de familie în cazurile ușoare și de gravitate medie.

Mai departe urmează asistența medicală urgentă prespitalicească care rămâne ne-reformată, stațiile 112 se află preponderent pe lânga spitalele raionale, pe când ar trebui să fie mai bine dispersate în teritoriu. Cu referință la parcul de ambulanțe situația, eufemistic vorbind, este preocupantă: pe raza orașului Chișinău avem 44 ambulanțe, regiunile de nord - 69 ambulanțe, regiunile de sud cu UTA Gagauzia - 126 unități de transport, în diferit grad de uzură, uneori foarte avansată care demult trebuie scoase din circulație. Aici vreau să atenționez managerii stațiilor de urgență mediclă prespitalicească - în compartimentele sanitare ale ambulanțelor mai vechi materialele de plastic, tapițeria interioară nu sunt în conformitate cu standartele internaționale și dezinfectarea insufientă poate aduce la contagierea personalului cat și a pacienților.

Dar în cea mai gravă stare se află asistența medicală spitalicească ce rămâne de matrice sovietică, reeșind din diviziunea teritorial-administrativă pe raione. Dacă ar fi fost realizată reforma administrativ-teritorială și descentralizarea declarată opiniei publice locale și internaționale, atunci problemele puteau fi rezolvate din timp. Astfel, la moment avem spitale raionale construite în majoritatea cazurilor în anii 70-80 a secolului trecut. Nu au fost efectuate reparații serioase de amploare cu renovarea sistemului de ventilare, apeduct și canalizare, or studiile de fezabilitate, dacă ar fi fost facute, ar indica unica soluție și anume demolarea spitaleor vechi și construcția de noi spitale performante pe baza diviziunii teritorial-administrative în județe(!) și descentralizare efectivă. Strategiile de descentralaizare Nord, Centru și Sud, reformă a APL centrale și APL locale nu numai că au rămas pe hărtie, ba chiar din contra, a survenit mai mare centralizare. Unele instituții medico-sanitare spitalicești raionale au ajuns treptat într-o stare jalnică. Unele trebuie închise, fiindcă sunt periculoase pentru medici, ca să nu vorbim de pacienții internați.

Marele artizan al sistemului sanitar din Republica Moldova, minstru al sănătății, manager de excepție, academicianul Nicolae Testemițanu s-ar întoarce în mormânt, dacă ar ști cum a fost adus în stare deplorabilă sistemul sanitar de odineoară!

La moment, aproape toate spitalele raionale cu mici excepții nu pot fi utilizate pentru tratarea pacienților oligo-simptomatici sau de gravitate ușoară testați pozitiv, din cauza riscului elevat de contaminare a localurilor și contagierii încrucișate între pacienți cu diferit grad de viremie, cât și al personalului sanitar. Riscul apariției noilor focare epidemice intraspitalicești de genul celor deja înregistrate în Stefan-Voda, Soroca și Glodeni este extrem de mare, dacă apar focare intraspitalicești noi apoi se poate aștepta o degenerare catastrofică a situației prin demisii în masă a pesonalului sanitar.

Dotarea spitalelor raionale cu paturi de terapie intensivă și mai ales cu aparate pentru respirație artificială este în linii generale un tabu, cum și alte argumente incomode ce țin de siguranța și protecția biologică a personalului sanitar la locul de muncă. Factorii de decizie locali, cât și centrali poartă raspundere personală și cad sub incidența unor articole din codul penal, nu numai adminsitrativ.

Dar există și fenomenul depersonalizării responsabilității pentru dezastrul actual, ca să nu vorbim despre ipocrizia fără margini a ministrul sănătății V. Dumbraveanu care atacă și inculpă direct personalul sanitar. Stimata doamnă, nu vă faceți iluzii, veți fi sacrificată în final și Dumneavoastră, de aceea poate e cazul să nu pierdem demnitatea. Doamna ministru cine poartă răspundere pentru faptul că prin raioane există număr insuficient de aparate pentru respirație artificială? Cele care se mai găsesc, sunt cu precădere de producție sovietică, iar majoritatea paturilor de terapie intensivă și aparatelor este concentrată la Chișinău.

Ziarul de Gardă a constatat că oficial pe republică există 500 aparate, dintre care prin fiecare raion ar exista un număr de la 1 la 6 unități cu excepția orațului Balți, unde există 12 unități. Cine, doamnă ministru, poartă răspundere de concetrarea aparatelor de respirație artificială și paturilor de terapie intensivă care ajunge la aproximativ 300 unități preponderent în capitala țării?

Ne-am pomenit cu o deformare enormă prin centralizarea sistemului sanitar al țării, clientelar și aservit elitelor corupte de la Chișinău, cu un mănunchi de spitale de nivel republican și departamentale, iar zonele rurale sunt lipsite de asistenșă sanitară chiar și cea mai modestă. Domnilor mari manageri ale unuităților medico-sanitare spitalicești, mai îndreptați coloana vertebrală, păstrați personalul sanitar ca ochii din cap, chiar și cu prețul demisiilor de onoare. Caravana voastră sumbră se mișcă sub efectul mirajelor, ați auzit de Fata Morgana.

Dar ce este de facut în situația actuală în condițiile actuale: Dacă se face un studiu comparativ, putem deduce că scenariul epidemiologic actual în Republica Moldova nu are nici o similitudine cu scenariul apocaliptic din Lombardia și, deci, necesitate de a deschide HUB COVID Centrul unic de triere în condițiile Expo Chișinău nu are niciun sens cu mulțimea de spitale existente și numărul de paturi ordinare care pot fi supuse conversiei.

Dar ce este de facut în situația actuală în condițiile actuale:

Ar fi absolut rațional de a redirecționa de urgență resurse financiare și umane pentru crearea a doua HUB COVID, unul la nordul republicii și altul la sudul republicii. Există resurse financiare de a transforma în HUB COVID NORD prin fortificarea de urgență a unui spital strategic cum este SCM Bălți, atribuind un laborator de testari COVID și HUB COVID SUD pe baza SR Cahul cu spoke, SR Comrat cu un laborator pentru testarea Covid. Au fost luate decizii de a inaugura centrele respective la 28 martie 2020, dar există puține informații publice.

Asistența medicală primară, cu toate lacunele existente, poate să aducă un aport fundamental la gestiunea cazurilor suspecte COVID, celor oligo-simptomatice și chiar de gravitate medie fără comorbidități. Oficiile Teritoriale ale Medicilor de Familie trebuie să fie susținute de medicii specialiști din ATM-uri, care au suspendat activitatea programată. Echipe de medici de familie, susținuți de colegi și asistente medicale pe exemplul unităților USCA sau CTT din Italia, vor duce o activitate de izolare în focarele epidemie, gestiunea pacienților infectați, recoltarea probelor, terapia domiciliară, iar asistentele vor monitoriza temperatura, saturimetria, valorile presiunii arteriale și diurezei.

Corpul didactic al USMF „Nicolae Testemițanu” și medicii rezidenți trebuie să coboare în teritoriu cu soluții incisive, de altfel deja populația a reacționat pozitiv la precedentele inițiative „Un medic pentru tine”.

La momentul actual, cea mai importantă misiune ce stă în fața autorităților din Republica Moldova este garantarea echipamentelor de protecție individuală, ture de muncă de maxim 4 ore în condiții de terapie intensivă, testarea la Covid a tuturor lucratorilor din instituțiile medicale. Pentru cadrele medicale cu comorbidități - diabet zaharat, obezitate, cardiopatie hipertensivă și vârsta avansată +65 ani - ar fi recomandat concediul plătit pe perioada epidemiei din contul celui anual.

Veridica.md: Republica Moldova riscă să ajungă un deșert medical

Svetlana Nicolaescu: „Normele UE privind prevăd că produsele care intră pe piață trebuie să fie sigure, iar dacă acestea prezintă pericol pentru sănătate – să poată fi eliminate rapid”

Violeta Gașițoi: Pacientul nu poate semna un acord informat, grăbit că moare ruda și nu e timp de explicații. Ce puteți face dacă sunteți victima unui caz de malpraxis

Tag: Eduard Gherciu Italia medic Republica Moldova Covid-19

Categoria: Opinii

Preluarea articolelor de pe www.sanatateinfo.md se realizează în limita maximă de 1.000 de semne. Este obligatoriu să fie citată sursa și autorul informației, iar dacă informația este preluată de către alte platforme informaționale on-line trebuie indicat link-ul direct la sursă. Preluarea integrală a informației poate fi realizată doar în baza unui acord încheiat cu Redacția Sănătate INFO. Toate materialele jurnalistice publicate pe platforma on-line www.sanatateinfo.md sunt protejate de Legea 139 privind drepturile de autor și drepturile conexe. De asemenea, de Codul Deontologic al Jurnalistului din Republica Moldova. Pe lângă actele juridice care ne protejează drepturile, mai există o lege nescrisă – cea a bunului simț.